O plano de saúde coletivo por adesão que atende a uma única pessoa física caracteriza contrato individual disfarçado e atípico. A avença atrai a aplicação analógica das regras dos planos individuais, sendo vedada a rescisão unilateral sem justa causa e durante tratamento médico essencial.
MagnificCom essa premissa, a 19ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou uma decisão de primeiro grau e condenou um plano de saúde e uma administradora a indenizarem uma paciente em R$ 15 mil por danos morais. A reparação se deu pelo cancelamento indevido do convênio médico durante os trâmites para uma cirurgia de retirada de pele pós-bariátrica.
A ação foi ajuizada pela beneficiária do plano, diagnosticada com obesidade mórbida, que passou por cirurgia bariátrica e que, em razão disso, precisava fazer outro procedimento reparador e para remoção do excesso de pele. Ocorre que durante o agendamento da cirurgia o convênio foi cancelado unilateralmente pela operadora.
Na primeira instância, ela sustentou que a rescisão seria irregular, pois, apesar do plano constar formalmente como coletivo, ela era a única beneficiária. Mesmo assim, o juízo negou os pedidos de restituição do convênio e indenização por danos morais.
Inconformada, a paciente recorreu ao TJ-RJ, reafirmando a irregularidade do plano como coletivo, uma vez que seu cadastro do convênio médico era como pessoa física sem vínculo com pessoa jurídica. Ela também alegou que a rescisão do plano durante tratamento médico essencial é ilícita, conforme o Tema 1.082 do Superior Tribunal de Justiça.
Falso coletivo
O desembargador relator do processo, André Marques, começou seu voto analisando a irregularidade do plano de saúde como coletivo. De acordo com o magistrado, ficou ausente o elemento essencial para essa caracterização do convênio: a coletividade de beneficiários.
“Trata-se, na verdade, de um contrato individual disfarçado sob a roupagem de contrato coletivo, prática que vem sendo utilizada por administradoras e operadoras para burlar as proteções legais conferidas aos consumidores nos contratos individuais”, considerou o desembargador.
Ele apontou que precedentes do STJ permitem reconsiderar planos falso coletivos como planos individuais/familiares. Por isso, ele ele passou a avaliar o processo sob o regulamento dos convênios individuais, aplicando, inclusive, a Lei dos Planos de Saúde. De acordo com o relator, o artigo 13 da norma impede a rescisão unilateral imotivada desse tipo de contrato.
Além disso, o magistrado frisou que mesmo que se admitisse a rescisão da forma como ocorreu, o tema repetitivo do STJ também anularia o cancelamento do contrato. Conforme lembrou, a cirurgia reparadora pós-bariátrica é considerada essencial para prevenir uma série de complicações, o que afasta sua interpretação como procedimento meramente estético.
“A ‘ratio decidendi‘ do Tema 1082 reside na proteção da dignidade da pessoa humana e do direito fundamental à saúde, que não podem ser sacrificados em nome da autonomia contratual. A rescisão do contrato durante tratamento médico essencial configura abuso de direito e violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato” concluiu o relator.
Seguindo seu voto, o TJ-RJ determinou o reestabelecimento do plano e a indenização por danos morais.
O advogado Fábio Toledo atuou a favor da paciente. Segundo ele, o acórdão mostra que a aceitação de uma cláusula não basta, por si só, para legitimar seus efeitos se houver violação aos valores constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção do consumidor e da função social do contrato.
“A análise de sinistralidade integra a gestão de riscos das operadoras, mas não deve servir como justificativa automática para afastar o consumidor justamente quando ele necessita de assistência. O cancelamento assume especial gravidade quando a beneficiária está em tratamento e apresenta doenças preexistentes, pois a contratação de outro plano pode envolver novas carências e restrições de cobertura, conforme as condições aplicáveis”, explica o advogado.
Clique aqui para ler o acórdão
Processo 0959281-48.2023.8.19.0001
O post Plano coletivo com usuário único equivale ao individual para fins de rescisão apareceu primeiro em Consultor Jurídico.