Santa Casa de SP / DivulgaçãoA equiparação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM, conhecida como Tabela SUS, e a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimento (Tunep) não resolve, necessariamente, o equilíbrio econômico-financeiro de hospitais filantrópicos e prestadores do Sistema Único de Saúde, como as Santas Casas.
Especialistas ouvidos pela revista eletrônica Consultor Jurídico entendem que o problema central da controvérsia consiste em encontrar um modelo de remuneração que supra o déficit que já atinge as unidades, sustente a continuidade de serviços essenciais e afaste um efeito em cadeia que supera a disputa orçamentária e chega aos pacientes dessas entidades.
A discussão envolve uma controvérsia que se arrasta há anos pelos tribunais e chegou ao Superior Tribunal de Justiça e ao Supremo Tribunal Federal.
Hospitais particulares que atuam em nome do serviço público de forma complementar, ao depararem com os altos custos de atendimentos e déficit orçamentário, ajuizaram ações na justiça contra o poder público para garantir um reajuste no parâmetro de ressarcimento pelos serviços prestados.
Este ressarcimento é definido pela Tabela SUS, usada para calcular a remuneração paga pelo governo aos hospitais filantrópicos e prestadores quando estes executam procedimentos de saúde pelo serviço público.
No entanto, os hospitais afirmam que os valores fixados estão desatualizados e não acompanham os gastos com os procedimentos médicos. Por esse motivo, exigem a equiparação como a aplicada na Tunep, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com outra finalidade, a de definir quanto os planos de saúde privados devem pagar ao Estado quando um cliente usa o SUS. Essa tabela, segundo especialistas, contém valores maiores de remuneração.
Efeito em cadeia
As Santas Casas e os hospitais filantrópicos são parte estrutural do SUS e essenciais ao atendimento público brasileiro, segundo o advogado Leonardo Vieira, sócio do Vieira e Serra Advogados. Ele ressalta que em inúmeras localidades não existe uma rede pública capaz de substituir imediatamente os serviços prestados por essas instituições e, em determinadas áreas de média e alta complexidade, essa dependência é ainda maior.
Segundo dados da Confederação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Filantrópicos (CMB) de setembro deste ano, a rede filantrópica reúne 1.854 estabelecimentos em todo o Brasil e está presente em cerca de 900 municípios nos quais é a única estrutura hospitalar disponível. Em 2025, eles foram responsáveis por mais de 60% das internações do SUS.
“Hoje no Brasil temos um sistema, em especial em locais onde o Estado não chega, não tenha expertise, ou então onde ele atua de forma muito deficiente, em que esse serviço complementar adquiriu uma relevância muito grande”, afirma o doutor em direito pela UFPR, advogado e professor na área de Direito Médico e da Saúde Igor Mascarenhas.
De acordo com o doutor em Direito pela PUC-SP e mestre em Bioética pelo Centro Universitário São Camilo (CUSC), Henderson Fürst, essas redes operam com um déficit estrutural há anos, sendo dependentes de complementações estaduais e municipais, bem como de programas federais de crédito.
“O hospital pressionado financeiramente tende a priorizar os procedimentos que a tabela cobre e a evitar os que geram prejuízo, o que empurra os casos mais complexos para a rede própria estadual, que em geral não tem capacidade de absorvê-los. Isso resulta em fila, deslocamento de pacientes entre municípios e perda de acesso justamente nos lugares onde a filantropia é a única porta de entrada”, explica.
Para a advogada Ana Carolina Moreira Santos, mestre em Direito Médico e Presidente da Comissão de Direito aplicado à Saúde da OAB Pinheiros (SP), a equiparação da Tabela SUS à TUNEP não resolve o problema do financiamento, sendo necessário assegurar mecanismos regulares e previsíveis de remuneração que sustentem a continuidade e a qualidade do atendimento.
A especialista afirma que os possíveis efeitos assistenciais dessa falta de regulação podem gerar impactos especialmente graves onde a Santa Casa concentra serviços essenciais e não existe outra unidade com capacidade de absorver a demanda.
Portanto, o equilíbrio econômico-financeiro dessas instituições também é uma questão de sustentabilidade do SUS, enfatiza Vieira.
“Se uma instituição presta reiteradamente um serviço cujo custo é superior à remuneração recebida, alguém necessariamente financia essa diferença. Durante algum tempo, ela pode ser absorvida por receitas próprias, endividamento, filantropia, linhas de crédito, emendas, programas públicos ou outras fontes. Esse modelo, entretanto, tem um limite econômico.”
O advogado ressalta que os impactos graves, como redução dos leitos e perda de capacidade de atendimento, geram um efeito em cadeia. “Quando um hospital filantrópico reduz sua capacidade, os pacientes não desaparecem. Essa demanda é transferida para os demais estabelecimentos do SUS, pressionando filas, leitos, procedimentos e estruturas que muitas vezes já trabalham perto da capacidade máxima.”
Assim, destaca, o verdadeiro problema é encontrar um modelo de remuneração que seja, ao mesmo tempo, sustentável para as contas públicas e economicamente viável para quem presta o serviço.
Retorno ao STF
Em 2021, o modelo de remuneração foi julgado pelo Tribunal Regional Federal da 1ª Região, que determinou a equiparação dos valores da Tabela SUS e da TUNEP com base nos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade, da isonomia de tratamento e da segurança jurídica.
A União entrou com um recurso contra a decisão, que foi inadmitido pelo TRF-1, levando o ente a encaminhar o caso à análise do STF por meio do Recurso Extraordinário com Agravo 1.301.749.
Nos embargos de declaração, o governo federal argumentou que o TRF-1 não discutiu sua possível ilegitimidade passiva e a necessidade de formação de um litisconsórcio passivo, quando há outras partes que também devem responder pela ação. No caso em análise, essas partes seriam os estados e os municípios.
O STF, contudo, não analisou o mérito da questão por entender que a discussão é infraconstitucional, ou seja, depende da análise de leis e não da Constituição Federal. Por sete votos a três, os ministros atribuíram ao julgamento os efeitos da ausência de repercussão geral.
Em julho deste ano, outro recurso, registrado sob o número RE 1.612.904, chegou ao STF a partir de uma ação da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (MG) que cobrava da União o reajuste da Tabela SUS e o pagamento retroativo dos valores defasados.
O processo foi distribuído para a relatoria do ministro Gilmar Mendes, que declarou que usará esse recurso para reabrir a discussão sobre o ARE 1.301.749.
Em ofício enviado ao presidente da corte, Edson Fachin, o decano questionou o resultado do julgamento sob o aspecto processual. Segundo ele, a decisão, tomada por sete votos a três, não alcançou os oito votos exigidos pela Constituição para rejeitar a repercussão geral. O minitro considerou juridicamente questionável aplicar a esse resultado os efeitos da rejeição da repercussão geral sem o quórum qualificado.
Análise paralela
Enquanto isso, os hospitais aguardam o julgamento do Tema 1.305 no STJ, que envolve a possibilidade de equiparar os valores da Tabela SUS à TUNEP, mas também discute se a União, Estados e Municípios devem responder no processo.
A corte votou pela afetação do tema, suspendendo todos os processos sobre o caso nas instâncias inferiores.
O ministro Gilmar Mendes, em ofício enviado ao presidente do STJ, Luis Felipe Salomão, pediu agilidade no julgamento da controvérsia.
A discussão ganha agora contornos importantes: o mesmo tema está sendo discutido em duas cortes superiores paralelamente porque, segundo os especialistas, há chances de não haver um entendimento único, o que amplia ainda mais a insegurança jurídica.
“Em 2021, no ARE 1.301.749, o Supremo disse que a controvérsia sobre a equiparação das tabelas é infraconstitucional. Com isso, a palavra final ficou com o STJ. O que o ministro Gilmar propõe agora é reabrir essa classificação. Se o Supremo reconhecer a dimensão constitucional, a tese do STF prevalece e o STJ precisa se ajustar a ela no que for constitucional, mantendo a sua própria tese apenas sobre o que restar de matéria legal”, afirma Fürst.
O cenário mais delicado, contudo, é o de o STJ julgar primeiro, fixar a tese, os processos retomarem o curso e, meses depois, o STF decidir em sentido diverso.
“Nesse caso os processos voltam a ser discutidos por recurso extraordinário, abre-se nova rodada de modulação e a insegurança se prolonga por anos, e não é uma hipótese abstrata. Na judicialização de medicamentos, o STJ fixou o Tema 106 em 2018 e o STF só pacificou a questão no Tema 1.234 em 2024, com teses parcialmente diferentes, e o sistema conviveu seis anos com dois parâmetros”, salientou.
Segundo Ana Carolina, embora os tribunais exerçam competências distintas, é necessário delimitar as questões legais e constitucionais e coordenar os efeitos das decisões, evitando orientações de difícil conciliação e sucessivas revisões do tratamento dos processos.
“A uniformização poderá trazer segurança ao final, mas a sobreposição das discussões pode prolongar a incerteza no presente”, sustenta.
Impacto orçamentário
No ofício do ministro Gilmar Mendes, o decano cita que a aplicação da TUNEP pode gerar um impacto anual de aproximadamente R$ 24 bilhões ao orçamento do Ministério da Saúde, repercutindo sobre as contas públicas e sobre a capacidade estatal de financiamento das políticas públicas de saúde.
Os especialistas alertam que, nesse caso, há um aumento expressivo nas obrigações financeiras e necessidade de planejamento orçamentário da União para arcar com o déficit, especialmente em razão das ações já ajuizadas anteriormente e a possibilidade de modulação pelas cortes superiores para alcançar ou não estes processos em andamento.
Segundo Vieira, “se o Judiciário concluir que houve quebra do equilíbrio econômico-financeiro e que os hospitais receberam, durante determinado período, valores inferiores à remuneração juridicamente adequada, parece difícil sustentar que esse desequilíbrio só tenha passado a existir na data do julgamento. O julgamento não cria o desequilíbrio; reconhece uma situação jurídica que já existia”.
Uma eventual limitação temporal, conforme Ana, deve considerar tanto o planejamento público, quanto as perdas comprovadamente suportadas pelas instituições.
Ela sustenta que “não se trata necessariamente de criar uma obrigação retroativa, mas de reconhecer uma obrigação que já seria devida segundo a interpretação adotada”.
Fürst ressalta que, ao confirmar a revisão, a modulação deve ser discutida pelo ângulo de proteção do orçamento, com a possibilidade de o tribunal fixar efeitos apenas prospectivos ou escalonar o pagamento das diferenças.
Por outro lado, o especialista reforça que alguns tribunais regionais já admitiram a revisão da tabela com base na TUNEP. Caso o entendimento das cortes vá em sentido contrário, há argumento consistente de segurança jurídica para preservar as situações consolidadas e aplicar a tese nova apenas dali em diante, eventualmente ressalvando as ações ajuizadas até a data de afetação do tema no STJ, que aconteceu em janeiro de 2025.
No caso de rejeição da equiparação, os hospitais filantrópicos seguem com o déficit orçamentário, mas, segundo Vieira, haverá uma redução substancial do potencial passivo judicial da União, que é outro ponto controverso a ser estabelecido nos julgamentos.
Legitimidade da União
O STJ precisa definir ainda se a União integra as ações e se os estados e municípios respondem juntamente a ela. Segundo Fürst, é improvável que a corte vá excluir a responsabilidade do governo federal.
Ele explica que, quem assina o contrato ou o convênio com a Santa Casa é, na maioria dos casos, o município ou o estado na condição de gestor local do SUS. Porém, quem fixa o valor da Tabela SUS é o Ministério da Saúde, de acordo com o artigo 26 da Lei 8.080/90.
“Há ainda o fato de que a responsabilidade pelo SUS é solidária entre os três entes. A causa do desequilíbrio, que é a tabela congelada, é uma decisão estritamente da União. O cenário mais provável, e que já vinha sendo adotado pelas Turmas de Direito Público do STJ, é o do litisconsórcio, com a União respondendo ao lado do ente que assinou o contrato”, destaca.
Mascarenhas salienta que o problema em relação à legitimidade e ao custo de quem vai arcar com a revisão está na natureza descentralizada do SUS. No entanto, cabe à União fazer a repartição dessas receitas, ou, do contrário, estados e municípios serão onerados.
“Se eu aumento uma obrigação sem um correspondente incremento financeiro eu vou ter uma defasagem clara e o pequeno município que efetivamente teria que arcar com esse ônus sem uma contrapartida financeira. Então, caso a União não seja legítima para arcar também com isso, quem vai sofrer financeiramente serão os municípios e os estados, o que viola a premissa do pacto federativo”, alerta
A exclusão da União, de acordo com Ana, suscita uma preocupação com a capacidade orçamentária dos entes locais, sobretudo dos municípios de menor arrecadação, já que essas condenações poderão comprometer os recursos destinados à manutenção dos serviços de saúde.
A torcida, segundo ela, é por uma decisão final que atenda à proporcionalidade e à razoabilidade, “sem onerações excessivas a nenhum ente federativo e sem desguarnecer as Santas Casas e congêneres do financiamento necessário à continuidade da prestação da assistência à saúde”.
O post Reajuste de valores repassados pelo SUS alivia, mas não resolve déficit de hospitais apareceu primeiro em Consultor Jurídico.