A urgência de tratamento médico em situações de risco à vida, aliada à não comprovação de opção na rede credenciada apta para o atendimento, justifica o reembolso integral dos custos do tratamento pela operadora do plano de saúde.
Baseando-se nessa tese, a 14ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais determinou que um plano reembolse um paciente em R$ 90 mil referentes às despesas médicas do tratamento de um AVC. O colegiado também condenou a ré ao pagamento de R$ 10 mil, a título de danos morais.
FreepikO autor narra que estava em Brasília, longe de seu domicílio de origem, em Unaí (MG), e desacompanhado quando recebeu o diagnóstico de um aneurisma e constatação de AVC, com déficit agudo na fala. Diante da situação emergencial, um médico cirurgião apresentou indicação clara para cirurgia urgente em um hospital particular em São Paulo, o que lhe custou R$ 189 mil.
O cliente acionou seu plano de saúde para ser reembolsado, mas a devolução foi negada pois, segundo a operadora, o atendimento foi realizado fora da rede credenciada e o paciente escolheu por livre vontade usar outro hospital.
Inconformado, o homem ajuizou a ação exigindo o reembolso integral das despesas médicas. No processo, argumentou que o atendimento fora da rede ocorreu devido à urgência do tratamento e que não havia disponibilidade de locais aptos a atendê-lo.
Em sua defesa, a ré sustentou que o autor não comprovou indisponibilidade da rede conveniada nas localidades em que estava e que a devolução de valores só ocorre em casos excepcionais, conforme o contrato do convênio.
Na primeira instância, os pedidos do paciente foram parcialmente acolhidos. A sentença determinou que o plano indenizasse o autor em R$ 10 mil por danos morais e o reembolsasse pelo tratamento do aneurisma. Contudo, o juízo limitou a devolução aos valores previstos na tabela de preços praticada pela operadora.
Diante disso, ambas as partes apresentaram recurso ao TJ-MG. O plano requereu reforma total da sentença, enquanto o autor pediu que o reembolso das despesas fosse integral, além da majoração dos danos morais.
Risco de vida
Ao avaliar os recursos, o relator, desembargador Nicolau Lupianhes Neto entendeu que a situação médica do paciente no momento dos fatos era grave e com evidente risco à vida. Ele afastou o argumento da operadora de que a urgência, por si só, não conferiria ao autor o direito de ser atendido fora da rede conveniada e, em seguida, exigir reembolso.
Outro ponto levantado pelo magistrado foi que era ônus do plano de saúde demonstrar que havia, tanto em Brasília quanto em São Paulo, rede credenciada capaz de tratar o AVC agudo e o aneurisma do homem, o que não ocorreu. O desembargador afirmou que a ré apenas afirmou de maneira genérica que o contrato do convênio não permitia reembolso para o caso concreto.
“Nesse contexto fático, o reconhecimento do dever de reembolso é medida que se impõe, não por aplicação automática da urgência como pressuposto suficiente, mas pela conjugação de dois elementos concorrentes, a urgência efetiva e comprovada dos quadros clínicos, de um lado, e a não demonstração de disponibilidade de rede credenciada apta nas localidades de atendimento, de outro.”, frisou.
Mantido o ressarcimento, o relator reformou a sentença para determinar o reembolso integral das despesas. Além da ré não ter apresentado nenhuma tabela para servir de parâmetro para a valoração, o magistrado declarou que a limitação à tabela de preços da própria operadora só deve ser utilizada em casos de livre escolha, o que difere do caso analisado.
O valor do reembolso, porém, foi alterado no TJ-MG. A ré apresentou, nas preliminares do recurso, pedido de nulidade parcial da sentença em razão do aditamento dos valores da devolução após a citação da operadora.
Na inicial, o ressarcimento era de R$ 90 mil e o autor requereu a inclusão de outros R$ 99 mil sem o consentimento do plano, o que feriu o inciso II do artigo 329 do Código de Processo Civil. Diante da ilegalidade, o tribunal acolheu o pedido da ré e limitou o reembolso aos valores apresentados primeiro.
Dano não foi presumido
Com relação à indenização, a empresa afirmou no recurso que o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça afastou o dano moral presumido em negativas indevida de cobertura por plano de saúde. Entretanto, esse argumento também foi rejeitado pelo desembargador.
Segundo o relator, o paciente enfrentou uma série de acontecimentos que o abalaram, desde o diagnóstico até o custeio integral das despesas e, por fim, a recusa genérica do plano. Para o magistrado, a negativa da operadora foi além do simples descumprimento do contrato, principalmente ao se considerar a situação de vulnerabilidade do homem.
“Há, portanto, outros elementos concretos que demonstram a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento cotidiano”, concluiu.
A advogada Aline Vasconcelos representou o autor da ação.
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Processo 1.0000.26.201610-8/001
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